SAARISTOHAMMASLÄÄKÄRI - ESITIEDOT HAMPAIDEN JA SUUN HOITOA VARTEN

Nimi

Henkilötunnus

Osoite

Matkapuhelinnumero

Sähköpostiosoite

Oletteko rintamaveteraani / miinanraivaaja? Ei ☐ Kyllä☐

Onko työnantajallanne/yrityksellänne sopimus hammashoidosta? Ei ☐ Kyllä☐

Kuulutteko sairauskassaan? Ei☐ Kyllä☐

YLEISTERVEYS

Millaiseksi koette terveytenne tällä hetkellä?

Onko teillä jokin seuraavista tiloista tai sairauksista:

☐ Allergia (lääkkeet, ruoka-aineet, kumi jne):

☐ Sydän- tai verisuonisairaus

☐ Infarkti v. ☐ Reumasairaus

☐ Tahdistin ☐ Munuaissairaus

☐ Läppävika ☐ Maksasairaus, hepatiitti

☐ Tekoläppä ☐ Kilpirauhasen sairaus

☐ Osteoporoosi ☐ Aivoinfarkti ☐ Syöpäsairaus ☐ Sytostaatti/sädehoito v.

☐ Kohonnut verenpaine ☐ Veritauti, anemia ☐ Neurologinen sairaus, epilepsia

☐ Vuotoalttius tai –taipumus ☐ Toistuva päänsärky

☐ Diabetes ☐ Psyykkinen sairaus ☐ Hengityselinsairaus, astma ☐ Heikkö näkö, kuulo

☐ Suolistosairaus: ☐ Veren välityksellä tarttuva tauti

☐ Tuki- ja liikuntaelinsairaus ☐ MRSA, VRE tai vastaava sairaalabakteeri

☐ Elinsiirto v. ☐ HIV ☐ Tekonivel/verisuoniproteesi, v.

Oletteko raskaana? Ei☐ Kyllä ☐ laskettu aika?

Imetättekö? Ei☐ Kyllä ☐

☐ Muu sairaus / lisätieto? :

_ Hammashoitopelko _vähäinen _kohtalainen _huomattava

Kuorsaatko? Oletko havainnut päiväaikaista väsymystä?

Onko sinulla todettu uniapnea?

Narskutteletko hampaita? Onko käytössäsi purentakisko?

SÄÄNNÖLLISESTI KÄYTÖSSÄ OLEVAT LÄÄKKEET JA MAHDOLLISET PISTOSHOIDOT:

____________________________________________________

____________________________________________________

____________________________________________________

TUPAKOINTI JA PÄIHTEIDEN KÄYTTÖ

Jos tupakoitte, montako savuketta keskimäärin poltatte päivittäin? kpl / vrk

Jos käytätte nuuskaa, montako käyttökertaa on päivittäin? kpl / vrk

Jos käytätte alkoholia, kuinka monta annosta alkoholiakäytätte keskimäärin viikossa?

annosta / vko

SUUN JA HAMPAIDEN TERVEYS

Miksi hakeudutte hoitoon nyt?

Milloin viimeksi koko suunne on tutkittu/tarkastettu?

Milloin suunne ja hampaanne ovat viimeksi hoidettu kuntoon?

Miten usein harjaatte hampaanne? _ vähintään kahdesti päivässä ☐ kerran päivässä ☐ harvemmin

Käytättekö ☐ sähköhammasharjaa ☐ käsikäyttöistä hammasharjaa

´Miten usein puhdistatte hammasvälit?☐ vähintään kerran päivässä ☐ muutaman kerran viikossa ☐ 1–2 kertaa viikossa ☐ harvemmin

Mikä seuraavista kuvaa parhaiten ruokailutottumuksianne?

☐ Syön terveellisesti ja 4–6 ateriaa päivässä.

☐ Syön terveellisesti ja 2–3 ateriaa päivässä.

☐ Syön terveellisesti ja 2–3 ateriaa päivässä, mutta niiden välillä tulee usein napostelluksi muutakin.

☐ Syön epäsäännöllisesti ja napostellen pitkin päivää.

Janojuomani aterioiden välillä on

Käytän päivittäin ☐ (tuore)mehuja ja limsoja ☐ urheilu-/energiajuomia ☐ kahvi/tee sokerin kanssa

Noudatan erityisruokavaliota. Mitä?

Tietosuoja-asetuksen mukainen informointi:

o Olen tutustunut minulle erillisellä lomakkeella tai www.saaristohammaslaakari.fi
sivuston tietosuojaselosteessa annettuun informaatioon henkilötietojeni
käsittelystä

o Annan suostumukseni asiakas- ja potilastietojeni tallentamiseen keskitettyyn rekisteriin. Rekisteriä ylläpitävät hammaslääkäriasema ja siellä toimivat keskitettyyn
rekisterinpitoon (yhteisrekisteri) osallistuvat hammaslääkärit. Potilastietonne ovat
salassapidettäviä. Hoitosuhteeseenne liittyen niitä voidaan suostumuksenne
perusteella käyttää hammaslääkäriasemalla. Muille niitä luovutetaan vain lain
perusteella tai luvallanne. Voitte peruuttaa suostumuksenne milloin tahansa.
Lisätietoja saatte vastaanoton informointilomakkeesta (www.saaristohammaslaakari.fi
/ tietosuojaseloste)

o Olen tutustunut informaatioon hammaslääkäriasemalla käytössä
olevista sähköisestä lääkemääräyksestä ja potilastiedon arkistosta

Lääkkeen määrääjä määrää ja allekirjoittaa kaikki reseptit sähköisesti. Reseptin potilasohjeen saat paperilla, josta näet lääkkeiden nimet ja annosteluohjeet. Voit tarkastella omia reseptitietojasi OmaKannassa. Resepti on voimassa kaksi vuotta, jos voimassaoloaikaa ei ole rajoitettu. Reseptit tallennetaan keskitettyyn Kanta-palvelujen tietokantaan, jota kutsutaan Reseptikeskukseksi. Hoidon jatkuvuus ja tiedonkulku potilaan ja hoitavien henkilöiden välillä paranee, kun reseptitiedot ovat tallennettu yhteen paikkaan. Reseptikeskus sisältää kaikki reseptit ja apteekkien niihin tekemät toimitusmerkinnät. Reseptikeskuksen tietojen perusteella voit hakea lääkkeesi Suomessa mistä tahansa apteekista. Lääkkeen määrääjä voi poikkeustapauksissa laatia puhelin- tai paperireseptin. Apteekissa lääkemääräys muutetaan sähköiseksi ja tallennetaan Reseptikeskukseen.

Potilastiedon arkistoon tallennetut potilastiedot ovat sen terveydenhuollon toimintayksikön käytössä, joka on tiedot tallentanut. Potilastiedon arkistossa olevia potilastietoja voivat käyttää vain ne terveydenhuollon työntekijät, joilla on käyttöoikeudet Potilastiedon arkiston tietoihin.

Potilaan suostumus tarvitaan, kun potilastietoja haetaan Potilastiedon arkistosta toisen toimintayksikön potilasrekisteristä.

Ilman erillistä suostumusta potilaan tietoja voidaan luovuttaa, kun potilas on saanut yhteisrekisteriä koskevan informoinnin ja kun hänellä on hoitosuhde tietoja tarvitsevaan toimintayksikköön.

Suostumus ja luovutuskiellot

Antamasi suostumus on voimassa toistaiseksi ja se käsittää

kaikki Potilastiedon arkistossa jo olevat potilastietosimyös siihen myöhemmin tallennettavat potilastietosi.

Voit rajoittaa suostumuksesi laajuutta luovutuskielloilla. Voit asettaa kieltoja myös, vaikka et olisikaan antanut suostumusta.

Luovutuskielloilla määrität, mitä hoitotietoja ei saa luovuttaa muille terveydenhuollon palvelunantajille. Kieltojen alaiset tiedot ovat ainoastaan tiedot tallentaneen palvelunantajan käytettävissä.

Julkisessa terveydenhuollossa voit asettaa potilastietojen luovutuskiellot koskemaan joko yksittäisiä hoitokäyntejä taikerralla kaikkia tietyn terveydenhuollon palvelunantajan luona syntyneitä potilastietoja.

Yksityisen terveydenhuollon puolella kiellot voi kohdistaa vain yksittäisiin hoitokäynteihin.

Kieltoja asettaessasi voit erikseen määrittää, saako kiellonalaisia tietoja kuitenkin katsoa hätätilanteessa.

Palvelunantajan tallentamat tiedot ovat aina käytettävissä saman palvelunantajan sisällä, esimerkiksi saman kaupungin eri terveysasemilla tai saman sairaalan eri poliklinikoilla.

Suostumukset ja kiellot voit tehdä helpoiten Omakanta-palvelussa kohdassa ”Suostumus ja kiellot”tai terveydenhuollossa paikan päällä.

Terveydenhuollossa tehdyt potilastiedon luovutukseen liittyvät suostumukset ja kiellot tulee antaa kirjallisina ja ne tulee aina allekirjoittaa. Virallisia lomakkeita saa terveydenhuollosta.

Annetut suostumukset ja kiellot voi perua milloin tahansa.

Oikeus saada pääsy omiin tietoihin ja oikeus saada lokitiedot

Sinulla on EU:n yleisen tietosuoja-asetuksen (eur-lex.europa.eu) nojalla oikeus saada

pääsy omiin tietoihisi tietää, mitä tietoja sinusta on tallennettu eri rekistereihin, jotta voit varmistua, että sinusta kerätyt tiedot ovat oikeita.

Sinulla on myös oikeus saada lokitiedot, eli tietää, mitä tietoja sinusta on tallennettu Kanta-palveluihin, ketkä tietojasi ovat käsitelleet, keille tietojasi on luovutettu.

POTILASASIAKIRJOJEN TILAUS

Saapumispäivä ___________

JulkL 621/1999.Laki potilaan asemasta ja oikeuksista 785/1992

Vastaanottajan tiedot:

Sairaala / Jatkohoitopaikka / Yksityinen hammaslääkäriasema / Vakuutusyhtiö

Erikoisala/hoitoyksikkö

Potilastiedot:

Nimi

Henkilötunnus (pv.kk.vv-nnnn)

Toimitusosoite (voi olla potilaan ilmoittama muukin kuin kotiosoite, esim. terveyskeskus, sairaala, yksityinen lääkäriasema, vakuutusyhtiö)

Postinumero ja –toimipaikka

Puhelin

Hoitoaika jolta asiakirjat tilataan

PYYDÄN

Kopiot potilaskertomuksesta_

Röntgentutkimuslausunnosta_

Röntgenkuvista_

Muu, mikä?

Paikka

Päiväys

Allekirjoitus ja nimenselvennys

Allekirjoitettu pyyntö lähetetään alla olevaan osoitteeseen:

Saaristohammaslääkäri Oy

Kenraalintie 4 As 7

37600 Valkeakoski

Henkilöllisyyden todentaminen noutaessa

Passi_ Ajokortti_ Kuvallinen henkilöllisyystodistus_

Luovutuspyynnön vastaanottajan allekirjoitus ja päiväys:

___________________________________