SAARISTOHAMMASLÄÄKÄRI - ESITIEDOT HAMPAIDEN JA SUUN HOITOA VARTEN

Nimi

Henkilötunnus

Osoite

Matkapuhelinnumero

Sähköpostiosoite

Oletteko rintamaveteraani / miinanraivaaja? Ei ☐ Kyllä☐

Onko työnantajallanne/yrityksellänne sopimus hammashoidosta? Ei ☐ Kyllä☐

Kuulutteko sairauskassaan? Ei☐ Kyllä☐

YLEISTERVEYS

Millaiseksi koette terveytenne tällä hetkellä?

Onko teillä jokin seuraavista tiloista tai sairauksista:

☐ Allergia (lääkkeet, ruoka-aineet, kumi jne):

☐ Sydän- tai verisuonisairaus

☐ Infarkti v. ☐ Reumasairaus

☐ Tahdistin ☐ Munuaissairaus

☐ Läppävika ☐ Maksasairaus, hepatiitti

☐ Tekoläppä ☐ Kilpirauhasen sairaus

☐ Osteoporoosi ☐ Aivoinfarkti ☐ Syöpäsairaus ☐ Sytostaatti/sädehoito v.

☐ Kohonnut verenpaine ☐ Veritauti, anemia ☐ Neurologinen sairaus, epilepsia

☐ Vuotoalttius tai –taipumus ☐ Toistuva päänsärky

☐ Diabetes ☐ Psyykkinen sairaus ☐ Hengityselinsairaus, astma ☐ Heikkö näkö, kuulo

☐ Suolistosairaus: ☐ Veren välityksellä tarttuva tauti

☐ Tuki- ja liikuntaelinsairaus ☐ MRSA, VRE tai vastaava sairaalabakteeri

☐ Elinsiirto v. ☐ HIV ☐ Tekonivel/verisuoniproteesi, v.

Oletteko raskaana? Ei☐ Kyllä ☐ laskettu aika?

Imetättekö? Ei☐ Kyllä ☐

☐ Muu sairaus / lisätieto? :

_ Hammashoitopelko _vähäinen _kohtalainen _huomattava

Kuorsaatko? Oletko havainnut päiväaikaista väsymystä?

Onko sinulla todettu uniapnea?

Narskutteletko hampaita? Onko käytössäsi purentakisko?

SÄÄNNÖLLISESTI KÄYTÖSSÄ OLEVAT LÄÄKKEET JA MAHDOLLISET PISTOSHOIDOT:

____________________________________________________

____________________________________________________

____________________________________________________

TUPAKOINTI JA PÄIHTEIDEN KÄYTTÖ

Jos tupakoitte, montako savuketta keskimäärin poltatte päivittäin? kpl / vrk

Jos käytätte nuuskaa, montako käyttökertaa on päivittäin? kpl / vrk

Jos käytätte alkoholia, kuinka monta annosta alkoholiakäytätte keskimäärin viikossa?

annosta / vko

SUUN JA HAMPAIDEN TERVEYS

Miksi hakeudutte hoitoon nyt?

Milloin viimeksi koko suunne on tutkittu/tarkastettu?

Milloin suunne ja hampaanne ovat viimeksi hoidettu kuntoon?

Miten usein harjaatte hampaanne? _ vähintään kahdesti päivässä ☐ kerran päivässä ☐ harvemmin

Käytättekö ☐ sähköhammasharjaa ☐ käsikäyttöistä hammasharjaa

´Miten usein puhdistatte hammasvälit?☐ vähintään kerran päivässä ☐ muutaman kerran viikossa ☐ 1–2 kertaa viikossa ☐ harvemmin

Mikä seuraavista kuvaa parhaiten ruokailutottumuksianne?

☐ Syön terveellisesti ja 4–6 ateriaa päivässä.

☐ Syön terveellisesti ja 2–3 ateriaa päivässä.

☐ Syön terveellisesti ja 2–3 ateriaa päivässä, mutta niiden välillä tulee usein napostelluksi muutakin.

☐ Syön epäsäännöllisesti ja napostellen pitkin päivää.

Janojuomani aterioiden välillä on

Käytän päivittäin ☐ (tuore)mehuja ja limsoja ☐ urheilu-/energiajuomia ☐ kahvi/tee sokerin kanssa

Noudatan erityisruokavaliota. Mitä?

Tietosuoja-asetuksen mukainen informointi:

o Olen tutustunut minulle erillisellä lomakkeella tai www.saaristohammaslaakari.fi
sivuston tietosuojaselosteessa annettuun informaatioon henkilötietojeni
käsittelystä

o Annan suostumukseni asiakas- ja potilastietojeni tallentamiseen keskitettyyn rekisteriin. Rekisteriä ylläpitävät hammaslääkäriasema ja siellä toimivat keskitettyyn
rekisterinpitoon osallistuvat hammaslääkärit. Potilastietonne ovat
salassapidettäviä. Hoitosuhteeseenne liittyen niitä voidaan suostumuksenne
perusteella käyttää hammaslääkäriasemalla. Muille niitä luovutetaan vain lain
perusteella tai luvallanne. Voitte peruuttaa suostumuksenne milloin tahansa.
Lisätietoja saatte vastaanoton informointilomakkeesta (www.saaristohammaslaakari.fi
/ tietosuojaseloste)

o Olen tutustunut informaatioon hammaslääkäriasemalla käytössä
olevasta sähköisestä lääkemääräyksestä:

Lääkkeen määrääjä määrää ja allekirjoittaa kaikki reseptit sähköisesti. Reseptin potilasohjeen saat paperilla, josta näet lääkkeiden nimet ja annosteluohjeet. Voit tarkastella omia reseptitietojasi OmaKannassa. Resepti on voimassa kaksi vuotta, jos voimassaoloaikaa ei ole rajoitettu. Reseptit tallennetaan keskitettyyn Kanta-palvelujen tietokantaan, jota kutsutaan Reseptikeskukseksi. Hoidon jatkuvuus ja tiedonkulku potilaan ja hoitavien henkilöiden välillä paranee, kun reseptitiedot ovat tallennettu yhteen paikkaan. Reseptikeskus sisältää kaikki reseptit ja apteekkien niihin tekemät toimitusmerkinnät. Reseptikeskuksen tietojen perusteella voit hakea lääkkeesi Suomessa mistä tahansa apteekista. Lääkkeen määrääjä voi poikkeustapauksissa laatia puhelin- tai paperireseptin. Apteekissa lääkemääräys muutetaan sähköiseksi ja tallennetaan Reseptikeskukseen.

MÄÄRÄAIKAISKUTSU SUUN JA HAMPAIDEN HOITOON

Minulle voi lähettää kutsun suun ja hampaiden hoitoon?

☐ Sähköpostilla

☐ Kirjeitse

☐ Tekstiviestillä

☐ Soittamalla

Päiväys ja allekirjoitus: