Saaristohammaslääkäri

ESITIEDOT
HAMPAIDEN JA SUUN HOITOA VARTEN

Nimi:

Henkilötunnus:

Osoite:

Matkapuhelinnro:

Sähköpostiosoite:

Oletteko rintamaveteraani / miinanraivaaja? Ei ☐ Kyllä☐

Onko työnantajallanne/yrityksellänne sopimus hammashoidosta? Ei ☐ Kyllä ☐

Kuulutteko sairauskassaan? Ei☐ Kyllä ☐

YLEISTERVEYS

Millaiseksi koette terveytenne tällä hetkellä?

Onko teillä jokin seuraavista tiloista tai sairauksista

☐ Allergia (lääkkeet, ruoka-aineet, kumi jne) Mikä?

☐ Sydän- tai
verisuonisairaus:

☐ Osteoporoosi

☐ Infarkti v. ☐ Reumasairaus

☐ Tahdistin ☐ Munuaissairaus

☐ Läppävika ☐ Maksasairaus, hepatiitti

☐ Tekoläppä ☐ Kilpirauhasen sairaus

☐ Aivoinfarkti ☐ Syöpäsairaus

☐ Kohonnut verenpaine ☐Sytostaatti/sädehoito v.

☐ Veritauti, anemia ☐ Neurologinen sairaus, epilepsia

☐ Vuotoalttius tai
–taipumus ☐ Toistuva päänsäärky

☐ Diabetes ☐ Psyykkinen sairaus

☐ Hengityselinsairaus, astma

☐ Heikkö näkö, kuulo

☐ Suolistosairaus

☐ Veren välityksellä tarttuva tauti (Hepatiitti B,C)

☐ Tuki- ja liikuntaelinsairaus

☐ MRSA, VRE tai vastaava sairaalabakteeri

☐ Elinsiirto v.

☐ Tekonivel/verisuoniproteesi, v.

Muu edellämainitsematon sairaus, kehityshäiriö tai poikkeavuus:

sujuu puudutuksessa / vähäinen / merkittävä / aiempi nukutushammashoito, v. ?

Oletteko raskaana?

Ei ☐ Kyllä ☐ laskettu aika____?

Imetättekö?

Ei ☐ Kyllä ☐

☐ Muu lisätieto?

SÄÄNNÖLLISESTI KÄYTÖSSÄ OLEVAT LÄÄKKEET JA MAHDOLLISET
PISTOSHOIDOT ?

TUPAKOINTI JA PÄIHTEIDEN KÄYTTÖ

Jos tupakoitte, montako
savuketta keskimäärin poltatte päivittäin? kpl / vrk

Jos käytätte nuuskaa, montako käyttökertaa on
päivittäin? kpl /vrk

Jos käytätte alkoholia, kuinka monta annosta alkoholia

käytätte keskimäärin viikossa? annosta / vko

SUUN JA HAMPAIDEN TERVEYS

Miksi hakeudutte hoitoon nyt?

Onko teillä oireilevia hampaita?

Milloin viimeksi koko suunne on tutkittu/tarkastettu?

Milloin suunne ja hampaanne ovat viimeksi hoidettu kuntoon?

Onko teille suoritettu hampaiston oikomishoitoa tai muita laajoja suun ja hampaiston hoitotoimenpiteitä?

Onko teille sattunut leuka- tai hammastapaturmia? Milloin?

Miten usein harjaatte hampaanne?

☒ vähintään
kahdesti päivässä ☐ kerran päivässä ☐ harvemmin

Käytättekö

☐ sähköhammasharjaa ☐ käsikäyttöistä hammasharjaa

Miten usein puhdistatte hammasvälit?

☐ vähintään
kerran päivässä ☐ muutaman kerran viikossa ☐ 1–2 kertaa viikossa ☐ harvemmin

Hammaslankain / väliharja ?

Mikä
seuraavista kuvaa parhaiten ruokailutottumuksianne?

☐ Syön terveellisesti ja
4–6 ateriaa päivässä.

☐ Syön terveellisesti ja
2–3 ateriaa päivässä.

☐ Syön terveellisesti ja
2–3 ateriaa päivässä, mutta niiden välillä tulee usein napostelluksi muutakin.

☐ Syön epäsäännöllisesti
ja napostellen pitkin päivää.

Janojuomani aterioiden välillä on

Käytän päivittäin

☐ (tuore)mehuja
ja limsoja ☐ urheilu-/energiajuomia ☐ kahvi/tee sokerin kanssa

Noudatan erityisruokavaliota. Mitä?

MÄÄRÄAIKAISKUTSU SUUN JA HAMPAIDEN
HOITOON

Minulle voi lähettää kutsun suun ja hampaiden hoitoon?

☐ Sähköpostilla

☐ Kirjeitse

☐ Tekstiviestillä

☐ Soittamalla

Toivomukset hammashoidon suhteen:

Suostumuksen antaminen

_ Annan suostumukseni potilastietojeni tallentamiseen keskitettyyn rekisteriin.

Rekisteriä ylläpitää hammaslääkäriasema ja siellä toimivat keskitettyyn rekisterinpitoon osallistuvat hammaslääkärit. Potilastietonne ovat salassapidettäviä. Hoitosuhteeseenne liittyen niitä voidaan suostumuksenne perusteella käyttää hammaslääkäriasemalla. Muille niitä luovutetaan vain lain perusteella tai luvallanne. Voitte peruuttaa suostumuksenne milloin tahansa. Lisätietoja saatte vastaanoton tietosuojaselosteesta.

Päiväys ja allekirjoitus